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介護保険関係書類の様式

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介護保険関係書類の様式
(2022年4月20日更新)

要介護・要支援認定申請（新規・更新・区分変更）

要介護・要支援認定や更新・区分変更する場合には、こちらの様式を使用してください。

居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届

居宅サービスを作成する居宅介護支援事業者が決まった場合、または変更した場合は、こちらの様式を使用してください。

負担限度額認定申請

介護保険施設に入院・入所または短期入所（ショートステイ）した場合の食費・居住費（滞在費・宿泊費）について、減額の認定を受ける場合は、こちらの様式を使用して申請してください。

要介護認定に係る開示請求

要介護・要支援認定者に係るケアプラン作成のために利用することを目的とする場合に限り、要介護認定に係る情報を提供します。

介護給付過誤申立（事業所の方）

国民健康保険団体連合会に請求した介護報酬の内容に誤りがあった場合に、請求の実績の取り下げを場合は、こちらの様式を使用してください。

被保険者証等再交付申請

被保険者証等を紛失した場合等には、こちらの様式を使用して申請してください。

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請

介護保険にて福祉用具を購入される場合は、こちらの申請書を使用してください。

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事申請

介護保険にて住宅改修をされる場合は、以下の申請書を使用してください。



お問合わせ先

健康福祉課
所在地/〒979-1495　 福島県双葉郡双葉町大字長塚字町西73番地4
電話番号/0240-33-01310240-33-0131 FAX/0240-33-0077 E-mail/ kenko@town.futaba.fukushima.jp
いわき支所 所在地/〒974-8212　 福島県いわき市東田町二丁目19-4
電話番号/0246-84-5200 FAX/0246-84-5212 E-mail/ kenko@town.futaba.fukushima.jp

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双葉町役場 〒979-1495 福島県双葉郡双葉町大字長塚字町西73番地4　地図・アクセス
電話：0240-33-2111(代表)
電話：0240-33-2111(代表)
 FAX：0240-33-2115(代表) FAX：0240-33-2115
 Eメール：futaba@town.futaba.fukushima.jp
法人番号：8000020075469
【いわき支所】〒974-8212
いわき市東田町二丁目19-4
電話：0246-84-5200(代表)
電話：0246-84-5200(代表)
FAX：0246-84-5212 FAX：0246-84-5212
 【郡山支所】 〒963-8024
郡山市朝日1丁目 20-2
電話：024-973-8090(代表)
電話：024-973-8090(代表)
FAX：024-933-5120 FAX：024-933-5120
 【埼玉支所】 〒347-0105
埼玉県加須市騎西 36-1
電話：0480-53-7780(代表)
電話：0480-53-7780(代表)
FAX：0480-53-7266 FAX：0480-53-7266
 【つくば連絡所】 〒305-0044
茨城県つくば市並木3丁目1
電話：029-854-7511(代表)
電話：:029-854-7511(代表)
FAX：029-854-7511 FAX：029-854-7511
 【南相馬連絡所】 〒975-0039
南相馬市原町区青葉町 2-62-2
電話：0244-32-1275(代表)
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FAX：0244-32-1277 FAX：0244-32-1277
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