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要介護・要支援認定申請（新規・更新・区分変更） 要介護・要支援認定や更新・区分変更する場合には、こちらの様式を使用してください。
介護保険要介護認定（更新認定）申請書 (143KB) 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (132KB) 居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届 居宅サービスを作成する居宅介護支援事業者が決まった場合、または変更した場合は、こちらの様式を使用してください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (77KB) 負担限度額認定申請 介護保険施設に入院・入所または短期入所（ショートステイ）した場合の食費・居住費（滞在費・宿泊費）について、減額の認定を受ける場合は、こちらの様式を使用して申請してください。
介護保険負担限度額認定申請書(157KB) 負担限度額認定に係る同意書 (75KB) 要介護認定に係る開示請求 要介護・要支援認定者に係るケアプラン作成のために利用することを目的とする場合に限り、要介護認定に係る情報を提供します。
要介護認定に係る開示請求(57KB) 介護給付過誤申立（事業所の方） 国民健康保険団体連合会に請求した介護報酬の内容に誤りがあった場合に、請求の実績の取り下げを場合は、こちらの様式を使用してください。
介護給付過誤申立書（事業所用）(74KB) 被保険者証等再交付申請 被保険者証等を紛失した場合等には、こちらの様式を使用して申請してください。
介護保険被保険者証等再交付申請書 (63KB) 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請 介護保険にて福祉用具を購入される場合は、こちらの申請書を使用してください。
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 ［PDF形式(43KB)/Word形式(20KB)］ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事申請 介護保険にて住宅改修をされる場合は、以下の申請書を使用してください。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事事前承認申請書 ［PDF形式(137KB)/Excel形式(54KB)］
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ［PDF形式(241KB)/Excel形式(44KB)］

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双葉町役場いわき事務所
〒974-8212
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Tel:0246-84-5200(代表)
Fax:0246-84-5212
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