様式第1号(第3条関係)
屋外広告物許可申請書
　　年　　月　　日
双葉町長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　)
次のとおり屋外広告物を表示(設置)したいので、福島県屋外広告物条例第5条(第6条第4項、第7条)の規定により申請します。
種類	　	照明装置	有・無	数量	　	
表示面積	　　　　　　　　m2
縦　m×横　m×　面
うち電光表示装置
　　　　　　　　m2
縦　m×横　m×　面	高さ	m(地上高　　　m)	
表示内容	　	色彩	　	
表示区域又は設置場所	　	地域区分	特別・普通
一種・二種	
表示(設置)期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
周辺状況等	建物の高さ　m・壁面の面積　m2・既出広告物の面積　m2・建植広告物等の相互間距離　垂直　m／水平　m・地上から下端までの距離　m	
土地(物件)の所有者又は管理者の承諾	本件広告物の表示(設置)を承諾する。
住所　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　)	
工事施工者	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　	屋外広告業者登録番号	年　月　日
福島県第　　　号	
建築基準法による工作物確認	要・不要	確認済・申請中	道路法による占用許可	要・不要	許可済・申請中	
その他法令による許可等	要・不要	法令名
(　　)	有・申請中	工予定年月日	　　年　月　日	
注
1　色彩の欄は、色彩が許可基準となる場合に表示面積の二分の一を超えて使用する色彩のマンセル値を記入すること。
2　地域区分の欄は、特別規制地域等又は普通規制地域等の別及び第一種又は第二種の別に応じ、該当するものを○で囲むこと。
3　周辺状況等の欄は、広告物等の種類に応じて許可基準となるものについて記入すること。