様式第8号(第13条関係)
屋外広告物除却届
　　年　　月　　日
双葉町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名		　	
	(電話番号　　　　　　　)
次のとおり屋外広告物を除却したので、福島県屋外広告物条例第15条第2項の規定により届け出ます。	
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	　	
許可期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
表示区域又は設置場所	　	
除却物の内容及び数量	　	除却年月日	　　年　　月　　日