様式第13号(第15条関係)
屋外広告物滅失届
　　年　　月　　日
双葉町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　)
次のとおり屋外広告物が滅失したので、福島県屋外広告物条例第21条第5項の規定により届け出ます。
種類	　	数量	　	
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	　	
許可期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
表示区域又は設置場所	　	
滅失理由