第１号様式（第５条関係）

年　　　　月　　　　日　

　双葉町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　

申請者名　　　　　　　　　　　印　

双葉町文化・スポーツ大会出場者激励金交付申請書

　　　　　年度において、下記のとおり文化・スポーツ大会へ出場することになりましたので、双葉町文化・スポーツ大会出場者激励金交付要綱に規定する激励金を交付されたく、同要綱第６条の規定により申請します。
記

大会の名称	　	
開催予定期日	　	から	　	まで	
開催地	　	
出場者氏名	　	
その他	　	

第１号様式（別紙）

委任状

年　　月　　日　

　双葉町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

委任者　　　　　　　　　　　印　

　私は、双葉町文化・スポーツ大会出場者激励金の申請及び受領について、下記の者を代理人に定め、その権利を委任します。

記

住所　　　　　　　　　　　　　

代理人　　　　　　　　　　　印　

口座振替を受けるべき金融機関名	銀行	支店	
預金口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号	　	
（ふりがな）	　	
口座名義人	　	

　　※預金口座種別は、該当するものを○で囲んでください。