第３号様式（第８条関係）

年　　　　月　　　　日　

　双葉町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

双葉町文化・スポーツ大会出場者激励金交付請求書

　　　　　　　　　　　　付けで交付決定のありました双葉町文化・スポーツ大会出場者激励金を双葉町文化・スポーツ大会出場者激励金交付要綱第８条第２項の規定により、下記のとおり請求いたします。
記

交付決定年月日	　	第　　　号	
大会等の名称	　	
交付決定額	金　10,000　円