第４号様式（第９条関係）

年　　　　月　　　　日　

　双葉町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

双葉町文化・スポーツ大会出場者激励金実績報告書

　　　　　　　　　　　　付けで交付決定のありました大会の実績につきまして、双葉町文化・スポーツ大会出場者激励金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告いたします。

記

大会の名称	　	
開催期日	　	から	　	まで	
開催地	　	
出場者氏名	　	
その他