支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書
令和　　　年　　　月　　　日
双　葉　町　長　　様
郵便番号 □□□-□□□□
債権者 住　　所

	氏　　名	㊞

私に対する支払いについては、下記により口座振替の方法によって支払ってください。
口座振替を受けるべき金融機関名・支店名	銀行・信金　　　　　　　　支店農協・信組　　　　　　　　支所	
預 の金
種口
座 類	１．普通
２．当座	口座番号		
口 名座 義の 人	フリガナ		
			
期間は、令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日までとする。

注意　１．本書に押印する印は、請求書に押すものと同じであること。
　　　２．預金種目は、該当するものを○で囲むこと。
　　　３．自己以外の者の口座に口座振替を請求する場合は、当該口座の名義人に
　　　　　受領権を委任した旨の委任状を添付すること。