様式第１号(第７条関係)

年　　月　　日

　　双葉町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　　　　　双葉町住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金交付申請書兼実績報告書　　　

　双葉町住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金の交付を受けたいので、双葉町住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

設置する機器
(いずれかに☑)	☐ 住宅用太陽光発電システム（最大出力値　　　　　kW）
☐ 住宅用蓄電池システム（最大蓄電容量　　　　 kWh）
☐ V２Hシステム	
設置場所	双葉町大字	
住宅の所有者氏名		
補助金交付申請額	円(千円未満切捨て)　	
事業着手・完了日	着手	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	完了	　　　　　年　　　　月　　　　日	
居住の状況
（いずれかに☑）	□	居住している。
□	居住していない。（入居予定日　　　年　　　月　　　日）	
添付書類	１　補助対象機器を設置した住宅の位置図
２　補助対象機器の設置個所の施工前後の現場写真
３　補助対象機器の設置費が確認できる書類の写し
　　（領収書又は契約書等）
４　電力受給契約確認書の写し
５　補助対象機器の形状、規格、構造等がわかるパンフレット等
６　町税等の未納がないことを証する書類
７　補助金を入金する口座が確認できる預金通帳の写し
８　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類