様式第４号(第１０条関係)

年　　月　　日

　　双葉町長　　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　双葉町住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金交付請求書　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の確定通知のあった双葉町住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金について、双葉町住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　円也

2　振込先
金融機関名	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店	
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号	　	
フリガナ

口座名義人