様式第５号(第１２条関係)

年　　月　　日

双葉町長　　　　　様

補助金の交付を受けた者　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

双葉町住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金処分承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定のあった補助対象機器を処分したいので、双葉町住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり申請します。

記

交付年度	年度
（事業完了日：　　　年　　月　　日）	
機器の設置場所	双葉町大字	
処分する機器
(いずれかに☑)	☐ 住宅用太陽光発電システム
☐ 住宅用蓄電池システム
☐ V２Hシステム	
処分の方法(いずれかに○印)	１　売却　２　譲渡　３　交換　４　貸与
５　担保　６　廃棄　７　その他(　　　　　　　　　　)	
処分の時期		
処分の理由