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申請・届出様式一覧

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申請・届出様式一覧
(2019年5月9日更新)
このページでは、申請書や届出書などの様式をダウンロードすることができます。

戸籍・住民票・印鑑登録関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
住民票等交付請求書 PDF(158KB) 戸籍税務課
 関連ページ
戸籍謄抄本等の郵便による請求書 PDF(169KB)
委任状（戸籍・住民票等用） PDF(58KB)
転出届（郵送提出用） PDF(188KB) 関連ページ
郵送による印鑑登録申請書 PDF(50KB) 関連ページ
改葬許可申請書 PDF(124KB)
Excel(15KB)		 関連ページ

税務関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
税証明書交付・閲覧許可申請書
 PDF(132KB) 戸籍税務課
 関連ページ
委任状（税証明用） PDF(62KB)
軽自動車税減免申請書
 関連ページ
建物所在証明書（登録免許税関係）
 PDF(160KB)
 法務局
 関連ページ
建物所在証明書（印紙税関係）
 PDF(131KB)
 税務署

国民健康保険関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
国民健康保険被保険者異動届
 PDF(93KB) 健康福祉課


 関連ページ
国民健康保険被保険者・扶養者資格喪失・取得証明書
 PDF(22KB)
国民健康保険被保険者証等再交付申請書
 PDF(55KB)
国民健康保険法第116条該当(マル学)申請書
 PDF(46KB)
国民健康保険限度額適用認定申請書
 PDF(109KB)
 関連ページ
国民健康保険一部負担金等還付申請書
 PDF(60KB) 関連ページ
国民健康保険療養費支給申請書
 PDF(96KB)
 関連ページ
国民健康保険出産育児一時金支給申請書
 PDF(117KB)
 関連ページ
国民健康保険葬祭費支給申請書
 PDF(107KB)
 関連ページ
国民健康保険高額療養費支給申請書
 PDF(160KB)
 関連ページ
国民健康保険移送費支給申請書
 PDF(88KB)
 関連ページ
国民健康保険特定疾病認定申請書
 PDF(108KB)
 関連ページ
第三者の行為による傷病届
 PDF(126KB) 関連ページ

後期高齢者医療保険関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
後期高齢者医療一部負担金等還付申請書
 PDF(18KB) 健康福祉課
 関連ページ
後期高齢者医療高額療養費支給申請書
 PDF(120KB)
 関連ページ
後期高齢者医療療養費支給申請書(一般診療・その他)
 PDF(16KB)
後期高齢者医療療養費支給申請書(補装具)
 PDF(16KB)
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書
 PDF(142KB)
 関連ページ
後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 PDF(123KB)  関連ページ

国民年金関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
国民年金被保険者関係届書
 PDF(281KB) 健康福祉課
 関連ページ
国民年金保険料免除・納付猶予申請書
 PDF(1.50MB)
 関連ページ
国民年金保険料学生納付特例申請書
 PDF(1.41MB)
 関連ページ

健康管理・医療関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
「小児用」任意予防接種助成金交付申請書
※インフルエンザ、おたふくかぜ、ロタウイルス		 Word(20KB) 健康福祉課
 関連ページ
「高齢者用」インフルエンザ予防接種
または肺炎球菌予防接種助成金交付申請書
 Word(43KB)
 関連ページ
風しん予防接種費用助成金交付申請書
 Word(20KB) 関連ページ
妊娠届出書
 PDF(119KB) 関連ページ
特定疾患患者見舞金受給資格認定申請書 PDF(28KB)
Excel(18KB)		 関連ページ
個人線量計借用申請書（福島県内避難者用） PDF(38KB) 関連ページ
個人線量計借用申請書（福島県近隣県避難者用） PDF(40KB)

子育て・福祉・介護関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
被災者に対する保育料の助成に関する申請書
(避難先の納付証明で申請いただく方用)
 PDF(34KB)
Word(73KB)
 健康福祉課
 関連ページ
被災者に対する保育料の助成に関する申請書
(領収書の写しを添付し申請いただく方用)
 PDF(30KB)
Word(68KB)
介護保険要介護認定（更新認定）申請書
 PDF(148KB)
 関連ページ
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
 PDF(124KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
 PDF(77KB)
介護保険特定負担限度額認定申請書
 PDF(99KB)
要介護認定に係る開示請求
 PDF(57KB)
介護給付過誤申立書（事業所用）
 PDF(74KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書
 PDF(63KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 PDF(43KB)
Word(20KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事事前承認申請書 PDF(35KB)
Excel(48KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 PDF(48KB)
Excel(58KB)
子ども医療費受給資格登録申請書・内容変更届出 PDF(109KB)
 関連ページ
子ども医療費申請書 PDF(92KB)
子ども医療費受給資格証再交付申請書 PDF(57KB)

被災・避難場所関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
被災証明書申請書 PDF(63KB) 戸籍税務課
 関連ページ
家屋被害認定調査申込書（兼　り災証明申請書） PDF(93KB)
Excel(16KB)		 関連ページ
り災証明願（住民登録者用） PDF(104KB)
り災証明願（生活実態者用） PDF(92KB)
り災証明願（法人用） PDF(89KB)
届出避難場所証明書請求書 PDF(76KB) 関連ページ
避難住民届 PDF(130KB) 関連ページ

一時立入り・通行関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
帰還困難区域の特別通過申請書
 住民生活課










 関連ページ
双葉町内お墓参り専用通行証申請書
 PDF(114KB)
Excel(18KB)
 関連ページ
帰還困難区域への公益目的の一時立入りに関する申請書
 PDF(435KB)
Excel(24KB)
 関連ページ
帰還困難区域への一時立入り報告書

一時立入り委任状（家屋修繕用）

 PDF(107KB)

一時立入り委任状（事業所敷地立入用）

 PDF(106KB)

一時立入り委任状（物品持出用）

 PDF(82KB)

一時立入り委任状（墓石修繕用）

 PDF(107KB)

住宅関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
双葉町仮設住宅入居申請書(応急仮設住宅用)
 PDF(39KB) 生活支援課 関連ページ
双葉町借上げ住宅申出書(借上げ住宅用)
誓約書(借上げ住宅用)		 PDF(644KB)
PDF(30KB)		 関連ページ
仮設住宅等使用終了届(応急仮設住宅用)
仮設住宅等使用終了届記入例(応急仮設住宅用)
仮設住宅等使用終了届(借上げ住宅用)
仮設住宅等使用終了届記入例(借上げ住宅用)
修繕確認書(応急仮設住宅用)
仮設住宅等入居者変更届(応急仮設住宅用)		 PDF(37KB)
PDF(49KB)
PDF(45KB)
PDF(102KB)
PDF(23KB)
PDF(17KB)		 関連ページ

道路占用・行政財産等使用許可関連

書類名 ファイル形式 提出先
道路法32条・35条申請様式 PDF(92KB)
Word(44KB)		 建設課
道路法24条申請様式 PDF(119KB)
Word(47KB)
道路敷使用願申請様式 PDF(45KB)
Excel(12KB)
行政財産使用許可申請書
 Word(17KB) 総務課
普通財産借受等申込書
 Word(17KB)
法定外公共物使用許可申請書
 Word(17KB)
法定外公共物使用料減免申請書
 Word(15KB)

義援金・支援金・災害給付関連

書類名 ファイル形式 提出先 参照
義援金配分申請書
 PDF(74KB) 健康福祉課
 関連ページ
災害弔慰金支給調書兼受領申出書
 PDF(131KB)
 生活支援課 関連ページ
震災後から死亡までの経緯（災害弔慰金用）
 PDF(70KB)
災害弔慰金請求同意書
 PDF(38KB)
災害弔慰金の受領に関する委任状
 PDF(40KB)
被災者生活再建支援金支給申請書
 PDF(153KB)
Word(51KB)		 関連ページ
災害援護特別資金借入申請書
 PDF(140KB) 関連ページ
災害援護特別資金借入に係る連帯保証人
 PDF(99KB)
災害援護特別資金借用書
 PDF(139KB)

その他

書類名 ファイル形式 提出先 参照
ふるさと応援基金（ふるさと納税）寄附申込書
 PDF(87KB) 総務課
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